PRO BTP

Mme

Nom de naissance :

Nom marital :

Prénom :

Date de naissance :

/ /

Commune de naissance :

Département :

Pays :

Nationalité :

Si double nationalité, préciser le pays :

N° de Sécurité sociale à indiquer impérativement en haut de la page

Régime¹ :

Adresse :

Code postal :

Ville :

Téléphone fixe :

Mobile :

Email :

Pays de résidence fiscale :

France

Autre pays, préciser :

Code qualification² :

Entrée dans l'entreprise ou la catégorie :

/ /

Temps partiel :

Non

Oui, à :

Qualification professionnelle :

Le salarié est-il en période de préavis :

de licenciement ?

Oui

Non

de démission ?

Oui

Non

Si oui, date de début de préavis :

/ /

Date de fin de préavis :

/ /

Le contrat a-t-il été suspendu ?

Oui

Non

Si oui, à quelle date ?

Au 1^er jour d'arrêt

À une autre date, préciser :

/ /

Indiquer la cause :

Le contrat a-t-il été maintenu ?

Oui en totalité

Oui partiellement, au taux de

Non

Le salarié perçoit-il une pension d'invalidité ou une rente d'accident du travail ?

Oui

Non

Si oui, date d'effet :

/ /

A-t-il fait valoir ses droits au titre de la retraite ?

Oui

Non

Vous êtes :

Artisan en activité
Artisan retraité depuis moins de 12 mois (uniquement pour BTP Santé Artisans)
Ex-ayant droit BTP Santé Artisans depuis moins de 12 mois (uniquement pour BTP Santé Artisans)
Conjoint collaborateur
Créateur d'entreprise

Êtes-vous adhérent et à jour de vos cotisations à ?

La CAPEB

La FFB

La FNTP

Autre :

Salarié du BTP

Retraité du BTP

Artisan ou chef d'entreprise du BTP :

Nom de l'entreprise :

Numéro de SIRET :

• – •

Date de création :

/ /

Code NACE :

•

(à défaut) Code APE-NAF :

•

Conjoint, enfant ou membre de la famille d'un ressortissant du BTP :

Nom et prénom de ce dernier :

Numéro d'adhérent :

•

Numéro de SIRET :

• – •
(S'il est artisan ou chef d'entreprise du BTP)

J'exerce ou j'ai exercé au cours des 12 derniers mois une fonction^??? politique, juridictionnelle ou administrative importante pour le compte d'un État ou une fonction de direction d'entreprise publique :

Fonction :

Pays :

L'un de mes proches(mebre direct de la famille ou personne en lien d'affaire étraoit) exerce ou a exercé au cours des 12 derniers mois une telle fonction^??? :

Fonction :

Pays :

Lien avec cette personne :

G pour Sécurité sociale ou régime général, TNS pour travailleur non salarié, TSA pour le régime Alsace-Moselle
Cf. notice ci-après