PRO BTP

Renseignements concernant le personnel de l'entreprise

L'entreprise emploie-t-elle du personnel ?

Oui

Non

Si oui, compléter les rubriques suivantes :

	Effectif	Dont « contrat à durée déterminée »	Dont salariés affiliés au régime des frais de santé	Dont salariés dispensés¹	Date de 1^ère embauche dans la catégorie²
Ouvrier					//
Apprenti ouvrier					//
Etam					//
Apprenti Etam					//
Etam Art.36³					//
Cadre⁴					//
Cadre Art.4					//
Cadre Art.4bis					//
Non cadre					//
Cadre et assimilé⁴					//
TOTAL

Votre contrat de Frais de Santé Collectif est à adhésion obligatoire.
Si le contrat est mis en place suite à une 1^ère embauche.
En cas de présence de personnel Etam Art.36, merci de préciser le seuil d'entrée : et le seuil de sortie :
Y compris le dirigeant s'il est salarié.

Régime de Sécurité sociale dont dépend le personnel :

Général

Alsace/Moselle

Les deux

La possibilité de changement d'option n'est pas ouverte dès lors que le participant a quitté l'entreprise et qu'il bénéficie d'un maintien de garanties.

Joignez à la demande d’adhésion la liste des bénéficiaires et des non bénéficiaires en précisant leur nom, prénom, numéro de Sécurité sociale, catégorie et motif de la dispense pour les non bénéficiaires. Pour connaître le détail des dispenses autorisées et l’ensemble des dispositions réglementaires, consultez le site www.probtp.com, rubrique « Le groupe / Nos publications ».

« Attention : pour ces cas de dispenses, vous avez l'obligation de demander des justificatifs et de les conserver car ils seront demandés en cas de contrôle URSSAF ! Si le salarié ne transmet pas les justificatifs, l'employeur est en droit de le réintégrer dans le régime. À défaut de présentation de ces justificatifs, le contrôleur URSSAF sera en capacité à remettre en cause le bénéfice des exonérations sociales. »

Date d’effet de l’adhésion :1^er jour du mois suivant la réception de la demande d'adhésion ou à la date de création de l'entreprise

Pour une adhésion ultérieure, précisez la date d'effet :

Contact pour le suivi des pièces manquantes :

Entreprise

Salariés

Si c’est l’entreprise, interlocuteur chargé du contrat Santé :

Nom et qualité :

E-mail :

Tél :

Je soussigné (nom et prénom) :

représentant légal de l’entreprise, déclare :

adhérer aux garanties mentionnées ci-dessus, auprès de {BTP-PRÉVOYANCE}, conformément aux dispositions réglementaires et conventionnelles en vigueur ;
avoir pris connaissance des conditions d’application des règlements correspondant aux garanties choisies disponibles sur www.probtp.com et prends note que je dois informer mes salariés des conditions de mise en oeuvre de ce contrat.