ENTP 0001 – V40 – 05/2018 - EAAA14
Situation de famille
Marié
Pacsé
Concubin
Célibataire
Divorcé
Veuf
Date de mariage ou de Pacs :
/
/
Nom et prénom du conjoint
1
:
Date de naissance du conjoint :
/
/
Son n° de Sécurité sociale
2
:
•
Régime
3
:
Nombre d'enfants à charge :
Nombre de personnes couvertes par le contrat :
Nom patronyme en lettres capitales.
Si le numéro de Sécurité sociale est provisoire, merci de nous adresser, dès réception, l’attestation d’immatriculation définitive.
G
pour Sécurité sociale ou régime général,
TNS
pour travailleur non salarié,
TSA
pour le régime Alsace-Moselle
